“病床”进家 医生上门

——咸阳市渭城区家庭病床试点绘就“老有所医”新图景

家庭病床是在患者居所内开展的居家医疗服务，主要为符合连续治疗指征、外出就医困难，且适宜居家诊疗、护理与康复的人群设立。该服务让患者在熟悉环境中接受专业医护照料，通过规范诊疗促进康复，既能加快恢复进程，也能显著减轻家属日常照护压力。

“自去年12月出院回家，老伴就一直卧床，还离不开专业鼻饲护理。多亏了社区医院的医护人员，不然别说外出就医，就连在家做好鼻饲护理，我们都无从下手。”3月25日，渭城区文林医院住院部主任马平带领三名医护人员组成上门诊疗团队，来到文林路愿景园小区，为居民郭大妈的老伴提供专属居家医疗服务。郭大妈的子女常年在外务工，家中日常仅靠住家护工辅助照料。

在渭城区人民医院康复医学中心，患者在医生一对一指导下进行康复训练。

郭大妈坦言，以往往返医院，上下楼奔波、排队挂号就要耗费大半天，卧床老人根本经不起折腾，自己也身心俱疲。如今医护人员上门换药、指导康复训练、定期维护鼻饲管路，彻底解决了全家最棘手的照护难题。

“我院建立老年患者三色分类管理台账，结合不同健康需求精准匹配家庭病床服务；依托医防融合做好宣传引导，由家属自愿申请即可办理相关手续。”马平介绍，上门服务团队由医生、护士、康复师组成，每周常态化开展1—2次居家查房，同步提供诊疗评估、基础检查、管路护理、健康宣教等一站式服务。

当“银发浪潮”遇上“出门就医不便”

渭城区是咸阳市主城区之一，医疗资源相对集中，拥有咸阳市中心医院、延安大学咸阳医院、西藏民族大学附属医院3家三级医院及多家医疗机构。然而，与医疗资源“富集”并存的，是日益凸显的老龄化问题。

“辖区老年人绝大多数选择居家养老，但传统养老模式下，医疗服务还不能完全满足群众多元化的居家医疗需求。‘出行不便、陪护劳心费力’成为困扰老年家庭的普遍问题。”渭城区卫健局党委委员王焜介绍。

如何让专业医疗资源突破医院围墙，真正“走进”百姓家中？2025年9月，随着渭城区人民医院为抗战路一居民提供“首单”家庭病床服务，渭城区家庭病床服务试点工作正式从“政策蓝图”走向“民生实践”，一场围绕“病床进家、医生上门”的改革探索就此展开。

“八统一六规范”构建政策体系

试点工作启动之初，渭城区卫健局先后两次赴西安市莲湖区考察学习，结合本地实际，通过召开座谈会、实地走访、发函征求意见等形式，五轮吸纳相关部门和试点机构意见建议，最终联合财政、医保等五部门印发《渭城区家庭病床服务试点实施方案（试行）》，同步编制《渭城区家庭病床制度汇编》，创新形成了“八统一六规范”的“1+N”政策体系。

所谓“八统一”，即需求申请、评估标准、建床条件、权责告知、协议内容、病历书写、服务规范、项目科目统一；“六规范”则涵盖质量管理、护理操作、会诊转诊、病床访视、知情同意、投诉（纠纷）处理等规范。

“这套制度体系确保了试点工作有据可依、规范开展。”王焜表示，在此基础上，他们进一步精准界定服务对象，组织渭城区人民医院、文林医院、风轮医院、古渡医院4家试点机构联合社区，通过入户走访、电话询问等方式，摸排辖区内符合条件的患者，建立服务需求台账，实现“按需供给、靶向服务”。

在服务流程上，严格遵循“申请—评估—建床—服务—撤床”五步规范。患者可通过社区申请、电话预约等方式提出申请，专业团队24小时内上门评估。评估结果经责任医生、医疗机构、医联体牵头医院三级审核，确定建床后，责任医师24小时内上门问诊、建立病历、制订诊疗方案。单次建床周期原则上不超过2个月，确有需要可适当延长1个月。

“三色管理+五床联动+医疗协作”精准服务

在制度框架下，渭城区各试点机构结合实际，探索出各具特色的服务模式。渭城区文林医院将医防融合与家庭健康服务深度融合，建立老年人“三色管理服务”。依据健康风险等级、年龄阶段，将服务对象分为绿色健康老人、黄色有基础病老人、红色重点照护老人，实施差异化服务。

针对纳入“红色管理”的高风险人群，每周提供1—2次诊疗、护理、康复等服务，建立个人健康动态档案，实时更新健康数据与服务记录，实现“一人一策”精准化健康守护。

“我们在服务中发现符合建床条件的居民，可随时提供‘随访入户、上门评估、病床进家、医生上门’的暖心服务。”王焜说。

与此同时，渭城区探索推行“五床联动”模式，打通家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗床位、安宁疗护床位的转接壁垒。医疗床位负责急危重症患者救治，病情稳定后转至家庭病床或养老机构床位开展康复护理，康复达标后转入家庭养老床位进行长期生活照料；家庭养老床位服务对象出现健康异常时，可及时转至医疗床位诊疗或开通家庭病床上门服务，终末期患者优先转入安宁疗护床位享受临终关怀。

风轮医院原为国企医院，服务辖区退休职工近2000人，辖区内设有老来乐养老机构1家。医院常态化联动开展义诊体检，同步收集老年群体健康诉求，依托与咸阳市中心医院共同形成的“10分钟医疗服务圈”区位优势，为有需求的老年患者提供便捷的重症晚期照护通道。

在技术支撑方面，渭城区依托医联体架构提升协同服务效能。渭城区人民医院联合西安市红会医院、西安大兴医院、咸阳市中心医院等医院组建康复专科联盟，建立专家会诊、技术指导、病例研讨、人才培养等常态化协作机制。针对复杂康复问题，定期邀请联盟内三甲医院康复专家开展远程会诊，有效提升了家庭病床服务的专业性和针对性。

让更多“医靠”走进家庭

试点启动以来，渭城区已累计为26名符合条件的老年患者建立家庭病床，提供上门诊疗、康复指导、换药护理等服务230余次。数字虽小，背后却是26个家庭“足不出户享受专业医疗”服务的真实获得感。

马平团队为辖区居民提供上门诊疗服务。

81岁的窦奶奶面临股骨头术后康复、糖尿病管理与造口护理等多重复杂需求。家庭病床团队为其量身定制方案，包括康复训练、血糖监测、造口护理及家属照护指导。这种全方位的持续支持，让家属深感“既减轻了心理压力，也卸下了照护重担”。

78岁的张大爷因脑梗后遗症长期卧床，并发严重压疮感染，家庭曾因频繁往返医院不堪重负。建立家庭病床后，服务团队不仅提供基础护理，更通过联盟机制，定期协调三甲医院专家上门进行创面评估与治疗。一个月内，张大爷的压疮明显愈合，病情得到有效控制。家属感慨：“现在医生直接到家，我们再也不用像打仗一样折腾去医院了。”

家庭病床服务开展以来，多个案例验证了试点方案的可行性，在团队组建、流程衔接、风险防控等方面均形成了可参考的实操经验。

在服务能力建设方面，各试点机构按照“2名执业医师+1名康复治疗师+2名执业护士”模式组建家庭病床服务团队，医师均具备3年以上独立临床工作经验，护士具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称。

作为咸阳市家庭病床服务唯一试点县区，渭城区的探索既回应了辖区群众的现实需求，也为全市乃至更大范围推广积累了基层实践经验。家庭病床服务有效分流了医院床位压力、推动优质医疗资源下沉，为构建“大病进医院、小病在社区、康复回家庭”的健康服务格局奠定了基础，形成了可复制、可推广的经验模式。

随着更多家庭病床投入使用，这套“病床进家、医生上门”的暖心模式，正让更多行动不便群体感受到专业医疗的温度，也让“老有所医”从美好愿景变为现实图景。（咸阳融媒全媒体记者：吴萍 文/图）

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